Skip to content
Search for:
Primary Menu
Home
About
Service
Filler
Botox
Meso Fat
Biostimulator
Medical Procedure
Thread Lift
IV Drip
Other Services
Reviews
Blogs
Price
Contact
Register
ฟอร์มลงทะเบียน
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
เพศ
*
ชาย
หญิง
อื่นๆ
คำนำหน้า
*
นางสาว
นาง
นาย
ชื่อ – นามสกุล
*
ชื่อเล่น
*
เบอร์โทร
*
Line ID
ผู้แนะนำ/HN.
วัน/เดือน/ปีเกิด(พ.ศ.)
*
อายุ
*
อาชีพ
อีเมล
*
ที่อยู่ปัจจุบัน
*
ประวัติแพ้ยา
*
ไม่แพ้ยา/อาหาร
แพ้ยา/อาหาร
กรณีแพ้ยา/อาหาร (โปรดระบุอาการที่แพ้)
โรคประจำตัว
*
ไม่มีโรคประจำตัว
มีโรคประจำตัว
กรณีมีโรคประจำตัว (โปรดระบุ)
กินยา/อาหารเสริม
*
ไม่กินยา/อาหารเสริม
กินยา/อาหารเสริม
กรณีกินยา/อาหารเสริม (รวมถึงยาคุม โปรดระบุ)
หมู่เลือด
*
O
A
B
AB
อื่นๆ
กรณีเลือกอื่นๆ (โปรดระบุ)
ตั้งครรภ์หรือไม่
*
ไม่ตั้งครรภ์
ตั้งครรภ์
การใช้ยาหรือครีมสเตียรอยด์
*
ไม่เคยใช้
เคยใช้ยาหรือครีมสเตียรอยด์
หัตถการที่เคยทำ
*
Botox
Filler
ร้อยไหม
เมโส
ไม่เคย
บริเวณที่ทำหัตถการ (หากมี)
บุคคลติดต่อในกรณีฉุกเฉิน
*
เกี่ยวข้องเป็น
*
เบอร์ติดต่อ (บุคคลติดต่อในกรณีฉุกเฉิน)
*
ข้อมูลอื่นๆ
ลงทะเบียน